I. การละเมิดการปฏิบัติงานของบุคลากร (ปัจจัยหลักเกี่ยวกับมนุษย์)
1. การปฏิบัติงานโดยไม่ได้รับอนุญาตหรือขาดการฝึกอบรมทางวิชาชีพ: ผู้ปฏิบัติงานที่ไม่มี "ใบรับรองผู้ปฏิบัติงานอุปกรณ์พิเศษ" ที่ถูกต้อง และขาดความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับโครงสร้างอุปกรณ์ พารามิเตอร์กระบวนการ และขั้นตอนการตอบสนองฉุกเฉิน ก่อให้เกิดอันตรายด้านความปลอดภัยอย่างมีนัยสำคัญ
2. การทำงานภายใต้แรงดันหรือการขันที่ไม่เหมาะสม: การถอดแยกชิ้นส่วนโบลต์หน้าแปลนหรืองานบำรุงรักษาโดยไม่ได้รับอนุญาตในขณะที่ภาชนะอยู่ภายใต้แรงดันสามารถนำไปสู่การปล่อยตัวกลางแรงดันสูง-อย่างกะทันหัน ทำให้เกิดการบาดเจ็บทางร่างกาย
3. การทำงานเกิน-อุณหภูมิ/เกิน-ความดัน ไล่ตามเอาท์พุต: การจงใจปิดอุปกรณ์เชื่อมต่อเพื่อความปลอดภัยหรืออุปกรณ์ควบคุมการทำงานเกินขีดจำกัดเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพอาจทำให้เกิดการระเบิดได้ง่ายหากวาล์วนิรภัยทำงานล้มเหลว
4. ความล้มเหลวในการจัดการงานร้อนอย่างเหมาะสม: การเชื่อมโดยไม่มีการวิเคราะห์งานร้อน ระบบแยกหน้าแปลนตาบอด หรือใบอนุญาตทำงานร้อนในระหว่างการบำรุงรักษาอาจทำให้เกิดก๊าซไวไฟที่ตกค้างและนำไปสู่การระเบิด
5. วาล์วทำงานไม่ถูกต้องหรือลำดับการเปิด/ปิดไม่ถูกต้อง: การทำงานของวาล์วไม่ถูกต้องหรือการปิดวาล์วล่าช้าอาจทำให้เกิดก๊าซไหลย้อนกลับ อุปกรณ์มีแรงดันเกิน หรือปฏิกิริยาที่ไม่สามารถควบคุมได้ ทำให้เกิดแรงดันเกินทางกายภาพหรือทางเคมี
ครั้งที่สอง ข้อผิดพลาดในการจัดการอุปกรณ์และการบำรุงรักษา
1. อุปกรณ์เสริมด้านความปลอดภัยที่ล้มเหลวหรือไม่ได้สอบเทียบ: ความล้มเหลวในการสอบเทียบวาล์วนิรภัยและเกจวัดแรงดันตามกำหนดเวลา (วาล์วนิรภัยทุกปี เกจวัดแรงดันครึ่ง-ต่อปี) จะช่วยป้องกันการคลายตัวตามเวลาหรือการตอบสนองของสัญญาณเตือนในกรณีที่มีแรงดันเกิน
2. การปิดผนึกส่วนต่อประสานของหน้าแปลนกับหน้าแปลนตาบอดโดยพลการ: การใช้หน้าแปลนตาบอดที่ไม่ใช่-มาตรฐานในการปิดผนึกช่องท่อ โดยมีการประกอบสลักเกลียวที่ไม่สมบูรณ์และมีความแข็งแรงไม่เพียงพอ ทำให้เกิดความเสี่ยงร้ายแรงต่อการรั่วไหลหรือระเบิด
3. ความล้มเหลวในการติดตั้งวาล์วนิรภัยหรือการปิดผนึก: ความเข้าใจผิดว่า "การป้องกันลูกโซ่ทำให้ไม่จำเป็นต้องใช้วาล์วนิรภัย" แต่ลูกโซ่ไม่สามารถทดแทนการระบายแรงดันได้ เมื่อแรงดันเกินเกิดขึ้น จะไม่มีทางปล่อยแรงดันออกไปได้ ซึ่งเป็นอันตรายอย่างยิ่ง
4. อุปกรณ์ในการใช้งานที่มีข้อบกพร่อง: การใช้อุปกรณ์ต่อไปโดยรู้ว่าอุปกรณ์อินเทอร์ล็อคเพื่อความปลอดภัยทำงานผิดปกติ เช่น การบังคับให้สตาร์ทหม้อนึ่งความดันเมื่อการป้องกันล้มเหลว ส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บและเสียชีวิตหลายครั้ง
ที่สาม ข้อผิดพลาดในการจัดการกระบวนการและการตอบสนองฉุกเฉิน
1. การเปลี่ยนที่ไม่สมบูรณ์ก่อนการทดลองใช้งานหรือการบำรุงรักษา: ความล้มเหลวในการเปลี่ยนภาชนะอย่างมีประสิทธิภาพหรือลำดับการเปลี่ยนที่ไม่ถูกต้องจะทำให้ก๊าซไวไฟที่ตกค้างผสมกับอากาศ ทำให้เกิดสภาพแวดล้อมที่ระเบิดได้ซึ่งจะระเบิดเมื่อจุดระเบิด
2. การป้อนเร็วเกินไปหรือใช้วัสดุผิด: การป้อนเร็วเกินไปทำให้อุณหภูมิเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว การป้อนวัสดุผิดอาจทำให้เกิดปฏิกิริยาเคมีที่ไม่สามารถควบคุมได้ ทำให้เกิดก๊าซจำนวนมาก และทำให้เกิดแรงดันเกิน
3. การตอบสนองเหตุฉุกเฉินที่ไม่เหมาะสม: ความล้มเหลวในการปิดเครื่องทันที ตัดแหล่งที่มา หรือจัดการอพยพเมื่อเกิดการรั่วไหลหรือแรงดันเกิน แทนที่จะพยายามช่วยเหลืออย่างสุ่มสี่สุ่มห้าทำให้ผลที่ตามมาของอุบัติเหตุรุนแรงขึ้น
4. การละเลยการตรวจสอบและบันทึกรายวัน: การไม่ปฏิบัติตามระบบการตรวจสอบรายวันส่งผลให้ไม่สามารถตรวจจับการรั่วไหล การสั่นสะเทือน การกัดกร่อน และปัญหาอื่น ๆ ได้ในทันที ทำให้พลาดโอกาสในการบรรเทาอันตราย
